知识分子为更好的智趣生活 ID：The-

●●●

2018年8月15日，《新英格兰医学杂志》刊登了我们最近完成的一篇研究论文。这篇论文旨在探讨戒烟后体重增长与2型糖尿病、心血管疾病死亡率和总死亡率的关联，在进一步明确吸烟危害健康的同时，对戒烟人群如何做好健康管理有着重要指导意义。

在吸烟和戒烟人群中，我们注意到两个普遍存在的现象。第一，戒烟失败率很高，成功戒烟者也很有可能复吸。有研究显示，约90%试图戒烟的人，会在一年内复吸；而在剩下10%的人中，有3成会在十年内复吸。第二，戒烟的人普遍变胖。对戒烟者的长期跟踪发现，与抽烟者相比，戒烟者平均增重5-7千克；其中戒烟前六个月的增重占6-7成，剩余的体重增加会在随后五年内发生。这个现象非常深入人心，导致欧美国家中很多人（特别是女性），为了保持身材而不愿意戒烟。

这就带来一个问题，变胖会不会抵消戒烟带来的好处。

我们先来区分一下两个概念，已戒烟者和新戒烟者。已戒烟者是在过去某个时间点戒烟，并坚持到现在的人。当我们跟踪这群人时，观察的是他们戒烟一段时间后的情况。举个例子，对一个戒烟六年的人进行五年跟踪，那么实际上观察到的是他戒烟第7到11年的情况。当然，我们也无法得知这些人在戒烟期间增加了多少体重。新戒烟者是在对抽烟者进行跟踪时，发现的刚出现戒烟行为的人。如果对这些人进行定期的复查，可以知道体重变化和复吸情况。

对一个数十万人规模的人群队列进行一次数据采集（即随访），是极其耗费人力和物力的工作。因此绝大多数队列研究不得不在长期跟踪调查对象时，降低各种风险因素数据的采集频率（如每5年采集一次），或仅在跟踪开始时（基线）采集相关数据。这样折衷的措施不仅是出于成本的考量，也因为很多疾病风险因素在一定时间内是比较稳定的。即使是饮食这样很难准确测量的因素，对大多数人而言，短期内也不会有特别剧烈的变化。当然，发生了重大疾病和意外的人除外。万幸这些人是少数。

这样的研究设计虽然无法有效地捕捉到新戒烟者和他们的体重变化，但已经可以比较好地定位到已戒烟者。对后者的研究发现，戒烟后的心血管疾病发病率迅速下降。但在戒烟史短的人中（比如戒烟时间小于5年），糖尿病的风险仍然较高；而戒烟史长的人（比如15年以上）在今后诊断出糖尿病得风险与不抽烟的人相当。有人推测是因为抽烟者变胖了。在查阅了大量文献后，我发现几乎没有文章正面研究过戒烟后变胖对糖尿病的影响。

从70年代开始，护士健康研究和健康医护人员研究对30多万名医护人员进行了长期的、高频率跟踪随访，这就使我们能够较为准确地捕捉新戒烟者、密切跟踪他们的复吸状况，并计算由此引起的体重变化。

从2015年底开始，我反复与导师孙祺、胡丙长教授讨论研究方案，并邀请本文另一名第一作者，哈佛公卫学院营养系在读博士生胡洋一起，开始了长达两年的数据分析和方案调整。核心就是排除掉已戒烟者，锁定稳定的新戒烟者和相应的戒烟时段。同时，论证戒烟者的体重增长时间和增长量。得到主要结果如下图所示，在体重增长15千克以上的新戒烟者中，2型糖尿病风险升高，在5-7年达到峰值并在随后的20年中逐渐下降。而在体重不增加的新戒烟者中，糖尿病风险与抽烟者相比没有显著变化，并随后下降，趋近于不吸烟者。

►戒烟后，总人群中的2型糖尿病风险先短暂上升随后逐渐下降（图A）。根据戒烟后六年的体重增长分层后，发现体重增长最多组（图B紫色线）2型糖尿病的发病风险升高幅度最大，体重不增长者（图B绿色线）则持续降低。

2017年底，我们将题为“戒烟，体重变化与2型糖尿病的关系”的手稿投到《新英格兰医学杂志》。在6周后收到回复，三名审稿人总体认为文章的方法和发现非常新颖，并提了一些技术性的意见。但是编辑还是拒稿了，意见是：将在看到心血管疾病和死亡率的结果后，重新考虑。必须承认新英格兰编辑们的水平是非常高的，一方面他们敏锐地捕捉到这个问题的临床价值和分析方法的新颖性；同时也意识到仅以糖尿病作为结果过于单薄，并为进一步挖掘这个研究的价值提供了方向。

坦白地说，我们对这篇文章的期望不高，所以拿到这个评论的时候还是很惊喜的。作为该系列的第一篇文章，我们对研究思路和计算方法还不是有百分之百的信心；希望通过糖尿病的结果投石问路，在与审稿人沟通的过程中找问题，为后边一系列的研究打好基础。其实在最初投稿时，心血管疾病的结果已经有了，本打算据此准备第二篇文章。但看来编辑们等不了了。

运用已经建立起来的计算办法，我们很快得到了心血管疾病死亡率和总死亡率的结果，如下图所示。可以看到，不管体重增长如何，新戒烟者的心血管疾病死亡率和全因死亡率都非常快速地下降，并长期维持在抽烟者70%左右的水平。还有一点值得注意，在体重增长最多的新戒烟者中，心血管疾病风险探底后出现了反弹的趋势（当然幅度很小，发病风险仍远低于抽烟者）。这再次提醒我们，图上所显示的死亡率变化应该是戒烟收益和变胖危害的合力结果。换句话说，新戒烟者中体重增长的作用和一般人群中体重增长的作用没有差别，只是被戒烟带来的巨大收益掩盖了。

►戒烟后，总人群中的心血管疾病死亡率（A）和总死亡率（B）风险，不论体重增长如何均下降（C和D）。体重增长者（B中橙色、蓝色、紫色线）的心血管疾病死亡率在长期出现小幅度反弹。

进一步地分析发现戒烟，每周增加10代谢当量（MET-hours）体力活动（如每周缓速步行或者进行园艺活动5小时）的新戒烟者每年少增加0.13千克体重，而健康饮食分数（ index）增加10分的新戒烟者每年少增加0.26千克体重。这一结果与一般人群中的干预研究发现一致，即增加体力活动和改善膳食结构戒烟，能够有效抑制体重增长。

总结上述结果，不难得做出以下推论：第一，不管体重变化如何，抽烟者应优先戒烟，以降低全因死亡率和心血管疾病死亡率。第二，戒烟后应尽力控制体重增长，从而降低短期糖尿病风险和长期心血管疾病率的小幅度反弹；同时，应该严密监控血糖。第三，通过增加体力活动和改善膳食结构，戒烟者能够有效地降低体重增长。需要指出的是，作为一个观察性研究，我们所有的结果都是对现象进行描述，还无法充分证明戒烟、体重变化与疾病关系的因果关系。

►《新英格兰医学杂志》为此篇研究论文附上了编辑评论文章