慢性阻塞性肺病的非药物治疗慢性阻塞性肺病的非药物治疗 慢性阻塞性肺病（ＣＯＰＤ）给患者和健康专家的印象是治疗无效的、 不可逆转的，因此公众不大关注。目前尚无逆转ＣＯＰＤ的药物，而 且常规外科手术不能有效治疗ＣＯＰＤ。ＣＯＰＤ对社会的真正危害 直到最近才被认识，最近的调查报告显示此病可能成为政府的真正负 担，因而引起了政府的关注。此外，人们开始认识到ＣＯＰＤ患者是 自我易感性和烟草工业的牺牲品，因此，要求多一些公平的服务。Ｃ ＯＰＤ的临床研究更侧重于药物治疗，但现在更多证据表明非药物治 疗有利于减少疾病所致的残疾。本文着重描叙一些逆转气道阻塞的方 法。近年来，人们认为ＣＯＰＤ的病理生理学改变不局限于气道，还 包括其它系统。对ＣＯＰＤ是一影响全身的疾病的认识提示其治疗应 该是多方面的。当前真正能缓解疾病的方法是早期发现和戒烟。通过 康复和提高护理质量可减少残疾。ＣＯＰＤ总的治疗方案应同时考虑 所有的治疗方法戒烟的花费，包括非药物疗法。 戒烟在ＣＯＰＤ的处理中，戒烟是最有效和最重要的干预措施。吸烟 通过增加每年第1 秒用力呼气量（ＦＥＶ1）的下降率而促使ＣＯＰ Ｄ进展，非吸烟者ＦＥＶ1 平均每年下降25ｍｌ，而吸烟者达40ｍ ｌ。

然而，人群的平均下降比例是变化的，大于平均下降比例和（或） 最初肺功能水平低的吸烟者更有可能发展为ＣＯＰＤ。戒烟后，ＦＥ Ｖ1 在短期内（约持续1 年）会适度增加（lt;50ｍｌ），随后以非吸 烟者的下降比例减少。因此，戒烟应作为治疗处于ＣＯＰＤ任何阶段 的吸烟者的首要措施。戒烟应该遵循“5 个Ａ”原则，即询问吸烟情 况、建议戒烟、评定戒烟决心、帮助戒烟、安排戒烟步骤。由于并非 所有的吸烟者都想戒烟，因此必须通过协商帮助其形成戒烟的信念。 同时，尼古丁瘾是慢性、易复发的，通常需要多次努力才能成功戒除。 戒烟方法因人而异，但通常已出版治疗指南上的相关证据越多，其成 功的机会也越大。成功的戒烟方法一般包括简单劝告、书面自助资料、 个人和小组行为支持、尼古丁替代疗法和安非他酮的使用。 1.1 简单劝告 每年约1%吸烟者主动戒烟成功，临床医生鼓励 戒烟的简短劝告可以使这一比例上升至3%.虽然这种方法的效果有 限，但它容易实行，因此，应对所有吸烟者常规进行劝告。 1.2 书面自助资料 在给予戒烟者建议方面，书面自助资料也 起了一定作用。相关例子可以参考互联和许多其它资料。搜集整理 1.3 个人和小组行为支持 劝告和行为疗法可促使吸烟者戒 烟，提高应付尼古丁停药、吸烟心理暗示、吸烟诱惑或压力的技能和 策略，使戒烟率增加约7%.加强方案通常包含1 个正式评定（包括1 个动机评定），它由4～6 个部分组成，每部分持续10ｍｉｎ～1ｈ， 由小组或个人接受。

中度方案通常由2 个部分组成，每部分持续10～ 30ｍｉｎ，另外由专人或通过电话进行每周随访并至少持续4 种方案都需要鼓励吸烟者适当使用药物疗法。近来的回顾分析发现，小组和个人加强方案的效果无明显差异，而且认为小组劝告的成本要 低一些。 1.4 尼古丁替代疗法（ＮＲＴ） ＮＲＴ使70%用上述方法戒 烟者的成功率增加。ＮＲＴ可采用多种方式，包括经皮片、口香糖、 吸入器、鼻喷雾和糖锭。无证据表明哪种方式更有效，因此可根据个 人喜好选择。联合使用经皮片和口香糖比单独使用更有效，尤其对重 度吸烟者。不稳定心绞痛或急性脑血管病患者最好避免使用ＮＲＴ， 但如果这些患者持续吸烟，亦可考虑使用ＮＲＴ。 1.5 安非他酮的使用 安非他酮是一种抗抑郁药，它对戒烟也 是有效的。经验显示，当它与行为支持疗法联合应用时，效果与ＮＲ Ｔ相似。个别对照研究的证据表明安非他酮的疗效比ＮＲＴ稍好，但 未发现合用这两种方法比单用其中一种有更好效果。安非他酮的主要 副作用是增加癫痫发作，因此有癫痫病史或者有癫痫发作高度危险的 患者不宜使用。还有证据表明其它一些抗抑郁药，特别是去甲阿咪替 林和可乐定对戒烟有效，但目前这些药物尚未得到广泛使用，而且可 乐定的副作用较多。

根据上述方法戒烟力度的不同，每年戒烟的花费 为270～850 英磅，据此，可以明确价效最优的戒烟方法。此外，所 有治疗ＣＯＰＤ患者的医生必须具备根据患者吸烟情况劝告并帮助 患者戒烟的能力和技巧。 减少残疾与残障一旦呼吸道功能好转、戒烟成功，治疗的重点将转向减少残疾和 逆转残障，包括通过康复或增强能力改善身体功能、通过改善环境减 少疾病的社会影响。最近强调骨骼肌肉组织在残疾发展中的作用，认 为通过改善肌力、耐力或身体活动效率可达到一定治疗效果。 2.1 康复和体能训练 在晚期ＣＯＰＤ的处理中，肺部康复的 作用无须置疑，其可改善患者的运动能力和健康状况。残疾的评定包 括最大能力与耐力时间的实验室评定，较实用的试验包括往返行走试 验和6ｍｉｎ步行试验。健康状况的评价包括失能和残障的因素。总 的来说，疾病调查问卷（如慢性呼吸问卷或ＳｔＧｅｏｒｇｅ呼吸问 卷），对肺功能康复的评定比一般的测量（如ＳＦ36 或ＥｕｒｏＱＯ Ｌ5Ｄ）更加敏感。运动功能与健康状况的改善之间并不密切相关或 关系尚不完全清楚，但缺乏身体训练的患者的健康状况不会改善，因 此成功的康复程序应包括个人身体训练、正规的疾病教育和家庭支 持，其中身体训练是康复过程的必备成分。

理论上，任何可以使主要肌群得到锻炼的运动模式都是可取的戒烟的花费， 但是报道最多的全身运动模式是有氧快速步行和原地踏车。通常，运 动处方因人而异，而且随着计划的逐步实施，运动强度应逐渐增加。 有关运动强度的意见多种多样。对ＣＯＰＤ患者来说，即使极低强度 的训练也可以带来显著疗效，但有些运动必须在监督下完成。每周训 次，每次约20ｍｉｎ。有证据表明，为取得明显的疗效，门诊患者的训练要维持6 周。身体训练和运动能力改善之间的显著数量 关系并没有随着健康状况的好转立即表现出来。 在大多数康复计划中，身体训练与特定任务相关，且以下肢耐力 训练为主。是增加肌力还是增加上肢训练可改善最大肺容量，还存在 争议。单纯重复的肌力训练对ＣＯＰＤ患者可能有益，其具有引导严 重去适应患者进行身体训练的作用，并且可能改善患者从事家务劳动 的能力。特殊的呼吸肌训练在康复中的作用还不明确，虽然其理论上 可以改善呼吸肌的功能，但是其实践证据有限。 2.2 改善功能 除身体训练外，还有其它一些方法可改善患者 的功能。移动氧疗法（甚至背负一个氧气筒）与安慰疗法相比，可改 善耐力运动。其它一些设备，如正压支持通气，在实验室中通过减轻 呼吸肌负荷起效，但是它不能转化为实用的设备。

带轮子的步行装置 允许患者在行走过程中支撑上身，因此可以用于改善患者运动能力。 那些既有氧气筒框又有座位的设备可改善患者的活动范围。其它一些 自控交通机械方式（如自行车或三轮车）也可以使用。优秀的运动员 多年来一直在寻找合法的方法，有时候甚至是非法的方法来增加体 力，其中合法的方法包括高强度训练和营养控制。对ＣＯＰＤ患者来 说，有意的低氧训练似乎是非常危险和不可接受的，而且氧气训练没 有额外的益处。增加营养对ＣＯＰＤ患者肺部康复训练的作用也不明 确。单纯的热量供应而缺乏相关的训练是无效的，但是两者结合从理 论上说可以增加训练的效果。其它一些如肌酸之类的营养供应被认为 可以提高运动员、老年人的体力，对ＣＯＰＤ患者也有益。一些运动 员对非法药物的探索也为疾病康复提供了一个可能有效的途径。有些 研究检测了睾酮和生长激素对ＣＯＰＤ患者身体功能的影响。目前的 结果提示促进合成代谢的药物能够增加肌肉的体积，但并不能增加肌 力或功能，其相关的药理学特性仍不明确。 2.3 呼吸再训练 呼吸再训练可能改善ＣＯＰＤ患者的症状。 过度通气与胸腹间的通气分配变化有关，而且会导致呼吸肌功能衰 竭。早期的呼气限制可以通过张口呼吸反映出来，通气过度也是病情 恶化或呼吸停止的一种表现。

由于这些原因，在康复训练班上已经普 及了松弛练习和呼吸再训练，可包括深呼吸、憋气、甚至是潜入水中， 这些措施在短期内可能有效。膈肌呼吸训练是无效的，因为异常的呼 吸方式是病变的有限补偿或者是呼吸肌结构变化的反映，而气体交换 在短期内的任何改善可以被呼吸功增加和恢复原有呼吸方式所抵消。 过度通气的患者有必要考虑通过松弛训练来减少不良影响或者改善 自身功效。 2.4 治疗组织 ＣＯＰＤ的全球性负担正在增长，包括英国在 内的大部分发达国家因该病付出了相当大的代价。通过早期检测和有 组织地治疗来减少ＣＯＰＤ的花费是值得探讨的问题。预防和早期治 疗ＣＯＰＤ还没有被开展，而且ＣＯＰＤ的治疗组织对此反应冷淡、 缓慢且不协调。早期气道阻塞可能在治疗初期被敏感的肺功能测试仪 检测出，对此应予以健康教育和戒烟措施。有证据提示，这些可由专 业护士完成，但实践结果并不都这样。在实践中还有一些尚不一致的 方面，包括呼吸功能受损的评价和疾病恶化的处理。 2.5 ＣＯＰＤ的残疾与残障评价 随着疾病的进展，气道阻塞 的程度和肺功能损害之间的关系开始模糊起来。用ＦＥＶ1 来预测活 动能力是不准确的，而且也不能正确评价残疾。

常规通过肺功能检测 和体格检查来评价残疾。与客观的运动检查相比，这种方法是有缺陷 的。在常规检查场所和其它一些检查场所之间评判的差异也缺乏标 准。有证据表明那些因为ＣＯＰＤ导致残疾的患者没有得到和其他相 同残疾水平的患者同等的社会服务。 2.6 专业护理服务 病情急剧恶化是ＣＯＰＤ患者住院的常见 原因。住院后患者必将接受规范的治疗，病情恢复需要8～10ｄ。此 时病情恶化的原因不能很快被查明，而且在患者入院后数小时内积极 的处理措施也会停止。在这种情况下，拒绝入院的标准或支持早期出 院的方案可以有效节省资源。有一些试验提示，在英国的医院里已成 功地执行这种方案。社区专业护理在ＣＯＰＤ治疗中的作用还不清 楚。尽管看上去它是有用的，但是没有足够证据表明这种缺乏康复内 容的护理可以减少住院日或节省医疗资源。虽然社区呼吸治疗在提高 整体疗效方面起一定的作用，但这仍有待深入研究。 2.7 患者参与 ＣＯＰＤ患者可以从多方面参与疾病治疗。显 然，增加疾病和治疗的知识可以提高患者保持病情稳定的能力。可是 与哮喘相比，少数ＣＯＰＤ患者主动参与治疗试验的结果令人失望。 仅采用疾病教育不能改善运动能力、健康状况或药物依从性，但可以 改变支气管扩张剂的使用。在ＣＯＰＤ的终末阶段，患者可以通过预 先作出的艰难抉择而影响治疗。目前没有广泛使用这种做法，但是增 加患者对疾病的认识有助于对这些问题的探讨。