导语：肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症（PLCH）的症状和体征不具特异性，常类似于其他更常见的肺部疾病。然而，如果患者有肺上叶囊性或结节状影像学异常，或者有反复性气胸病史、尿崩症或骨痛，应怀疑是PLCH。当前吸烟或烟草暴露或其既往史是重要(但非必要)的病史特点。

一、相关致病因素

1、MAPK通路中的体细胞突变

几乎所有儿童LCH和PLCH病例中存在的体细胞突变可激活MAPK途径。在LCH和PLCH中，最常见的变异型都是BRAF V600E突变(50%，编码丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶B-raf)和MAPK2K1突变(25%，编码MEK1蛋白激酶)，但也介绍了其他多种突变。这些突变导致MAPK信号传导的组成性激活和下游的转录因子激活，从而促进细胞增殖和存活。

后续研究表明戒烟激活癌细胞，PLCH参与了和MAPK通路基因中这些变异相关的克隆过程。BRAF V600E体细胞突变存在于若干良性和恶性肿瘤，认为其会促进癌症的发生。已在PLCH病变和循环中朗格汉斯样CD1a(+)细胞中发现了BRAF突变和NRAS突变。肺癌相关BRAF突变的特征详见其他专题。

2、吸烟的作用

PLCH与吸烟几乎普遍相关，这强烈提示二者有因果关系。相比之下，吸烟与肺外LCH似乎无关。

现已提出了吸烟促进PLCH的多种机制，包括以下假说：吸烟促进非肿瘤性CD1a阳性树突状细胞在气道周围蓄积，还可帮助维护发生了致瘤性突变的CD1a阳性细胞。吸烟可能有抗凋亡效应，从而促进PLCH中的CD1a细胞蓄积。尚不明确吸烟所致炎症是否会促进肺部朗格汉斯样细胞发生致瘤性突变。

3、免疫功能异常

研究报道，PLCH患者伴有免疫功能异常，包括： 在支气管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage, BAL)液中，免疫球蛋白G(immunoglobulin G, IgG)非特异性增加；免疫组化检查显示，PLCH病变区域的粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(granulocyte-monocyte colony stimulating factor, GM-CSF)、转化生长因子(transforming growth factor, TGF)-β和TNF-α增加；T细胞功能异常。尚不明确PLCH这些病理生理变化的作用，可能代表了免疫效应细胞的非特异性广泛激活。

二、肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症患者的临床检查

实验室检查的主要作用是排除间质性或囊性肺疾病的其他原因，因为尚无常规实验室检查能诊断PLCH。常规实验室检查通常无异常，外周血嗜酸性粒细胞计数正常。如果肺功能测定显示气流受限，或不能明确区分囊性肺疾病和大疱性肺气肿，可检测有无α-1抗胰蛋白酶缺乏。若患者有多尿和口渴，应评估有无尿崩症。针对BRAF V600E突变和其他MAPK突变(如戒烟激活癌细胞，MAPK2K1突变)的外周血PCR检测，作用尚不明确。

2、影像学

大多数PLCH评估是在发现胸片异常后开展。如果胸部高分辨率计算机断层扫描(high resolution computed tomography, HRCT)的结果典型，则可做出诊断，因此所有疑似PLCH患者均应接受该检查。PLCH的放射影像学表现即使不具诊断性，也非常典型。认为下列特征的组合对PLCH具有高度特异性：边界不清的或星状的结节(2-10mm大小）、网状和结节状影、肺上叶囊腔或蜂窝征、肺容积保存、不累及肋膈角。

网状和结节状影通常出现在肺中上叶。虽然可发生过度充气和容积降低，但总肺容积正常。肺门或纵隔淋巴结肿大罕见，如果存在，提示应考虑恶性肿瘤这一次要诊断。在既往没有气胸史的患者中，很少出现胸膜增厚或渗出。骨病变可见于任何骨骼，包括肋骨。

（1）CT

胸部HRCT是评估疑似PLCH的重要部分。年轻吸烟者出现主要见于肺中上叶的多发性囊腔和结节、并有间质增厚是很典型的表现，可用于诊断PLCH。结节边界不一定清晰；囊腔呈薄壁，大小不定，有时形状怪异。在疾病晚期中可出现蜂窝状结构。常规胸片往往会低估囊腔形成的程度。

针对连续胸部CT扫描的研究表明，病变从结节先进展为空洞性结节，再至囊性病变。该进展过程或许可解释在常规使用HRCT之前被报道的许多“自发性缓解”。在患者的常规随访中，系列肺部CT扫描的价值受到了质疑。

（2）FDG-PET扫描

FDG-PET可显示PLCH患者的肺部摄取增加，尤其是在病程早期检测时，但这通常对PLCH评估没有帮助，除非疑有肺外病变。一项病例系列研究纳入11例PLCH患者，5例患者有肺部FDG摄取异常。FDG-PET阳性患者的放射影像学更可能示有结节性特点，提示较早期疾病；FDG-PET阴性患者则更可能有囊性特点且结节较少，提示较晚期疾病。然而，FDG-PET不能区分由PLCH和肺部恶性肿瘤所致的结节。

三、肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症的治疗

1、初始治疗和支持性治疗

PLCH患者所有治疗方案的主要重点都是戒烟和避免吸入香烟烟雾。许多患者在仅戒烟后病情即缓解或稳定。一项病例系列研究纳入40例患者，有25例患者(62%)只需要戒烟。我们会告知患者，继续吸烟将增加疾病进展风险，并且将来更有可能需要化疗治疗PLCH。

若患者有与吸烟相关的慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)，或经肺量计检查显示有可逆性气流受限，则可通过吸入性支气管扩张剂治疗而改善症状，还可联合吸入性糖皮质激素治疗。劳力性呼吸困难患者接受肺康复治疗可能有益。适当情况下应接种季节性流感和肺炎球菌疫苗。

2、轻微的症状和肺功能受损

若患者没有症状或症状轻微或有肺功能受损，我们通常会予以观察，而不给予特异性治疗(戒烟除外)。一项研究纳入58例患者，在初始诊断后监测了2年，其中22例(38%)出现了至少1项肺功能检测指标恶化；22%的患者出现第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second, FEV1)和DLCO下降，9%的患者中用力肺活量(forced vital capacity, FVC)下降。但要注意，只有20%的患者在整个研究过程中持续戒烟；预计如果完全戒烟会得到更好的肺功能稳定或改善情况。

3、进行性和症状性PLCH

尚不确定进行性PLCH的最佳治疗。全身性糖皮质激素的作用有限。若患者不适合糖皮质激素治疗或治疗无效，首选方案是转至专业中心和参加临床试验。如果这不可行，我们建议尝试克拉屈滨或阿糖胞苷治疗，并恰当预防机会性感染。