与患者就吸烟问题进行讨论

关键点

? 无论所患癌症是否与吸烟有关，诊断癌症后继续吸烟者的治疗结果差于戒烟者。

? 各期癌症患者都应对吸烟给予高度重视，包括癌症幸存者和晚期癌症患者。

? 不应责备病人吸烟或是患癌。

? 复吸很常见，是对尼古丁成瘾的反应。

? 病人每次就诊时都应对吸烟进行评估。

为什么需要与病人讨论吸烟问题？

毫无争议，吸烟可以导致几种类型的癌症，许多病人想知道一旦诊断癌症再考虑吸烟问题是否太晚，这是肿瘤医生和病人很常见的一种错误观念。有证据显示患癌后继续吸烟者的治疗结果差于戒烟者，这一结论适合多种不同类型癌症病人，无论癌症是否由吸烟引起，都有证据支持戒烟对健康有益。因此 ASCO 鼓励肿瘤从业人员为病人提供戒烟支持。

各期癌症病人都要高度关注吸烟问题，包括癌症幸存者和晚期癌症患者。表 1 总结了诊断后不吸烟的获益和继续吸烟的风险。

表 1. 癌症病人戒烟获益与继续吸烟的风险

戒烟继续吸烟改善治疗结果手术并发症发生率高，恢复慢减少副作用化放疗治疗相关毒性更高提高生存增加癌症复发风险降低感染风险增加其它严重疾病的风险，如心血管和呼吸系统疾病改善呼吸、增加体能降低治疗有效性改善生活质量使用氧气时或意识紊乱病人安全风险增加

增加第二原发肿瘤风险

降低生存

应该向病人就吸烟问题询问哪些内容？

吸烟能影响病人对治疗的反应和恢复，因此需要精确掌握病人既往和现在的吸烟情况。吸烟史和目前吸烟状况的最佳衡量方法是询问病人诊断前及目前吸烟的时间和数量。有一些评估和处理工具，描述了如何获取需要的信息，包括 Assessment of Tobacco Use History 和 Assessment of Tobacco Use During Routine Patient Encounters。

病人起床后什么时间开始吸第一支烟对鉴别是否成瘾有帮助；既往吸烟史很重要，即使不再吸烟的病人也存在癌症更易复发的倾向；和其它吸烟者一起生活的病人戒烟挑战大，同时也是影响病人健康的风险因素。上述这些问题是病人治疗计划的一部分，不应因为病人吸烟而责备病人。

许多病人报告其诊断前已戒烟，但复吸很常见，所以每次病人就诊时再次评估吸烟情况就很重要，可以向病人询问一些标准化的问题来获得相关信息。

一些病人因为病耻感不愿意向医生提供其吸烟信息。研究表明有些癌症病人虽已戒烟，但尼古丁检查有时却是阳性，所以常规生化检查发现病人是否吸烟对近期戒烟者有应用价值。病人自我报告的吸烟状态看起来是准确的，如果怀疑病人没有准确报告吸烟情况，可以进行尼古丁生化检查以证实准确性。

怎样帮助病人戒烟？

新诊断癌症的病人经常被劝戒烟，并讨论如何戒烟。但是鼓励病人戒烟不足以保证烟草成瘾者长期脱离烟草。虽然许多病人在诊断及治疗时很赞同不吸烟，但会因为对尼古丁成瘾而再次吸烟。所以许多病人复吸并不是缺少鼓励或是动机，而是由于尼古丁成瘾。

大多数吸烟者以往都曾尝试过戒烟，是否愿意努力戒烟可以通过询问病人现在是否准备戒烟来评估。你会发现病人可能在某一次就诊时表现为完全不愿意戒烟，而在另一次就诊时却可能是截然不同的态度。向病人推荐戒烟对病人戒烟动机有影响，但不是每个人都准备好在特定的时间内戒烟，所以戒烟的动机程度也要在每次就诊时评估。

尼古丁成瘾不同于戒烟动机，后者是容易改变的。药物成瘾广义的定义是“持续的、冲动性的使用某种使用者明确了解有危害的物质”。通过对病人尼古丁成瘾程度的仔细评估，更好的指导指治疗。

持续每天吸烟者更易尼古丁成瘾，因此要充分了解既往吸烟史，明确对尼古丁依赖程度。频繁吸烟史（每天超过一盒）、起床就吸烟的人对尼古丁成瘾性更强。Heaviness of Smoking Index （HSI） 是简单评估尼古丁成瘾程度的工具，评估尼古丁成瘾程度有助于细化戒烟治疗方案。尼古丁依赖更强的病人可能需要更多支持帮助戒烟。

鼓励病人戒烟

关键点

? 直接告诉病人吸烟会降低治疗有效性，包括手术、放化疗。

? 病人每次就诊时都要与其交流尝试戒烟、成功戒烟和复吸等问题。

? 预先评估病人可能对吸烟风险和戒烟的错误观念，在交流中要强调改变吸烟习惯的重要性以及戒烟所能带来的益处。

关于吸烟与癌症治疗要向病人告知哪些内容？

在制定癌症治疗计划时，很有必要对吸烟问题进行讨论。当涉及吸烟对治疗的影响时，最佳方式是直接告诉病人吸烟能降低治疗有效性。换句话说，如果病人想要最大可能获得治疗成功并长期生存，他们就必需戒烟。

大量证据表明吸烟对多种癌症治疗结果和癌症治疗模式都有负面影响，包括那些并不是由吸烟直接导致的癌症，治疗烟草依赖可以看作是症状治疗的一部分。住院治疗是减少病人戒烟时的戒断症状和不舒适感的最佳时机，因为可以药物干预，且病人处于无烟环境中。

表 2 推荐了一些癌症治疗期间继续吸烟如何影响治疗的信息，对病人进行教育时可以使用。需要向病人指出吸烟是手术后出现并发症的首要风险因素。尼古丁收缩血管的作用会影响血流，吸烟增加循环中一氧化碳浓度，这些都将降低术后伤口愈合，增加手术部位感染机会 。

表 2. 继续吸烟对各种癌症治疗的影响

手术放疗化疗增加全麻合并症降低治疗有效性增加副作用如免疫抑制、体重减轻、疲劳感、肺和心脏毒性增加严重肺癌合并症风险增加毒性和副作用如口干、口腔炎、味觉丧失、肺炎、软组织和骨坏死、降低生活质量增加感染发生率影响伤口愈合

吸烟还会增加严重肺部合并症的风险，包括术中、术后支气管痉挛；增加全麻合并症，因为吸烟者肺内有更多的粘液。因为众多风险，许多外科医生坚持病人在手术前至少要停止吸烟 2 周，如果允许则可能要更长的时间内停止吸烟。

对接受放疗的病人需要指出继续吸烟会降低放疗完全反应率，增加毒性及副反应。与持续吸烟相关的副反应包括口腔炎、味觉丧失、口干、体重减轻、疲劳感、肺炎、软组织和骨坏死、生活质量下降。

对接受化疗的病人需向其指出吸烟会加重药物毒性和副作用，使病人在治疗期间更痛苦。吸烟还会削弱免疫功能、增加感染发生率、加重常见副反应如体重下降、恶液质、疲劳感、肺和心脏毒性。吸烟还能改变化疗药物代谢和作用机制，降低化疗作用。由于影响代谢，病人戒烟后食欲会增加。充足的营养对任何癌症的治疗都很重要，而戒烟对预防体重下降有帮助。

什么时候与病人讨论吸烟问题最佳？

病人每次就诊时都要与其交流是否有戒烟尝试、是否成功戒烟以及是否复吸。新诊断癌症的病人经常会被劝说戒烟，所以对讨论如何戒烟病人也是接受的。但不是每个人都做好准备在特定的时间里戒烟，且治疗期间戒烟动机会随时有变化，所以需要反复评估戒烟情况及动机，并对戒烟意图和努力给予鼓励。对没有做好戒烟准备的人需要一些干预措施。

评估病人是否做好戒烟准备的最佳方法是询问吸烟者是否确定了戒烟日期；如果病人明确了戒烟日期，接下来需询问是否准备就在今天戒烟；如果病人再次表示可以，询问病人需要医生给予哪些帮助。

如果病人没有准备好戒烟，则询问其计划什么时候戒烟，这些问题可使医生快速鉴别病人是否准备好戒烟以及阻碍病人戒烟的因素；如果病人没有确定戒烟日期，询问其是否能现在就确定戒烟日期，如果可以则按上述步骤继续；如果不可以则要其解释原因，明确不想戒烟的原因，哪些因素影响病人戒烟决定。

如果病人不愿意戒烟，那么减少烟草用量也是必要恰当的，有证据显示这对最终戒烟有促进作用，证据还支持向病人提供免费尼古丁治疗药物以促进戒烟。

与没有准备戒烟的病人交流哪些内容？

每个病人对其戒烟或不想戒烟都会有相应的理由。一些病人对吸烟的健康风险及戒烟有错误理解。预估病人底线并观察病人反应，如何改变吸烟习惯是交谈重点。

一些病人对动机干预措施反应良好，5-Rs 方法（相关性、风险、回报、障碍、重复）是动机干预的范例，它需要病人配合才能鉴别和讨论戒烟的原因。

单纯戒烟的动机不足以确保长期戒烟，下一章将简要总结目前关于行为和药物治疗尼古丁成瘾的证据。

治疗癌症病人尼古丁依赖

关键点

? 需明确烟草成瘾是对尼古丁成瘾，这是因为脑中尼古丁受体的作用所致。

? 和病人一起制定恰当的戒烟目标。

? 医生推荐、证据为基础的戒烟策略增加病人尝试戒烟的可能性、增加戒烟尝试成功的可能性。电子烟和无烟烟草不应用于戒烟目的，因为没有证据支持其促进戒烟。

? 为更好满足病人戒烟需要，需综合考虑病人既往吸烟史、癌症治疗计划和戒烟药物治疗的禁忌证。

理解烟草依赖性

大多数吸烟者是想戒烟的，但不幸的是很难达到目的。医生对病人的劝诫可以影响其戒烟动机，但处理尼古丁成瘾则是一个挑战。烟草成瘾可以认为是“脑的疾病”，因为脑内的尼古丁受体所致。

许多癌症病人在诊断癌症时戒烟，在其完成治疗并感觉健康状态改善时开始再次吸烟。还会有一些社交暗示强化了其从癌症治疗恢复时吸烟的愿望。所以对许多癌症病人来说，复吸并不是戒烟动机的削弱，而是与尼古丁成瘾联系更紧密，有时也与没有充分做好戒烟准备有关。

帮助病人建立合理的改变其行为的目标。病人需要了解仅仅减少吸烟数量和烟草类型并不能达到充分的健康获益，对没有充分做好准备戒烟的人要鼓励其减少吸烟量，以期朝向最终戒烟努力。要使病人认识到戒烟是压倒一切的需要，因为大部分病人以往都曾有不成功的戒烟史。

持续每天吸烟者对尼古丁有依赖。那些每天频繁吸烟且报告晨起就吸烟的人尼古丁成瘾的强度更大，更易于复吸。HSI 是简单评估尼古丁依赖的工具。不是每个人都做好准备立即戒烟，医生的工作是当病人准备好的时候，为病人提供机会戒烟，为病人提供戒烟帮助。也可以邀请病人家属加入，有时有些家属也正与烟草依赖做斗争。

简单的吸烟评估可以鉴定哪些个体高度尼古丁依赖、缺少戒烟动机或是没有戒烟自信，有助于治疗选择个体化；制定合理目标可使病人获得自信，对戒烟产生控制感；对未准备好戒烟的病人，应与病人一起制定短期目标以求最终戒烟，如延迟晨起第一支烟时间，限制吸烟时间地点，用尼古丁口香糖、硬糖果和水等逐渐代替吸烟，帮助病人建立控制吸烟的自信。

以证据为基础的治疗

因为大多数戒烟尝试都是无计划的，大多数成功戒烟者报告其在戒烟过程中没有任何戒烟帮助戒烟激活癌细胞，没有任何外界帮助成功戒烟是个奇迹。医生的建议能增加病人戒烟可能性，增加病人持续脱离烟草的比率。应当向所有吸烟者提供烟草依赖治疗干预措施，即使很简短也很有效。通过咨询可使长期戒烟率接近 20%，咨询与药物治疗联合可增加到 30%。

在对不同戒烟治疗有效性进行回顾后，USPHS 推荐吸烟者都要接受咨询、戒烟支持，最好与药物治疗相结合。有证据表明对重度成瘾吸烟者，更高剂量的药物治疗可能会获益。吸烟者代谢和对尼古丁反应的个体变化很大，这可能解释了不同的治疗效果。最近研究发现联合尼古丁替代治疗（NRT）如尼古丁贴联合口服尼古丁（口香糖或含片）能增加戒烟率。

几项研究发现在完全戒烟前几周就可以看到药物治疗的获益，这有助于吸烟者对烟草的戒断、使其对尼古丁成瘾不再敏感。电子烟在尝试戒烟的吸烟者中也正在逐渐流行，作为非法产品，电子烟不应用于戒烟治疗，没有证据表明其有效性。

一些病人认为转换为无烟烟草是戒烟的一种方式，无烟烟草实际上确实较正常烟草危险减低，但不推荐无烟烟草用于戒烟治疗，目前为止只推荐有证据支持的戒烟方法。

细化治疗方案满足病人需要

有证据支持的戒烟干预措施包括联合支持与药物治疗，了解病人吸烟史、癌症治疗计划后设计戒烟监控策略。因为戒烟治疗有效性依赖于成功的执行治疗，因此要特别注意药物治疗的禁忌症。例如口腔癌病人不应给予口服尼古丁替代治疗如口香糖或含片，尼古丁贴是优选。

复吸是可能的，所以需要在每次就诊时询问病人吸烟情况。复吸只是治疗过程的一部分，并不意味着治疗失败。当基础建议和治疗不成功时，阶梯治疗模式联合更强化的咨询和药物治疗会使病人向持续更长时间停止吸烟迈进。

药物治疗对那些中高 HSI 评分的病人有帮助。最近研究显示联合快速吸收的尼古丁药物如口香糖和含片与缓慢吸收的尼古丁贴能改善尼古丁高度成瘾者的戒断表现，增加长期戒烟的可能。对还没有准备好戒烟者，以 5-Rs 为主的咨询能帮助病人确定某个时间点进行戒烟。大部分吸烟者确实想戒烟，看穿病人不想戒烟并不影响干预。

生物反馈的使用证据并不一致，当考虑向病人证实烟草对他们的损害时可以考虑使用。例如简单的一氧化碳呼吸实验可以描述吸烟的不良影响，对那些拟行手术治疗的病人来说很重要。血尿或唾液检查可替宁也可帮助医生向病人讲述尼古丁是如何影响癌细胞生长的，这可能会影响癌细胞对治疗的反应。肺功能检查也可以显示吸烟对肺容量的影响。

所有努力都要自始至终的与干预措施相结合，如治疗小组成员通过打电话强化病人戒烟的决定、反复重申戒烟的好处、帮助病人解决因戒烟产生的任何问题。

将烟草依赖治疗纳入医疗实践中

关键点

? 将吸烟检查和戒烟服务纳入常规医疗实践，工作人员要知道吸烟的危害、不允许在医疗场所吸烟并帮助工作人员戒烟。

? 对任何想要戒烟的人来说戒烟都是可能的。

? 成功戒烟需要多种干预综合作用如就诊、电话、咨询、戒烟热线等。

? 电子医学记录使得戒烟更易纳入临床实践；至少吸烟状态应记录入 EMRs，并在每次病人就诊时更新。

? 保险和各州覆盖戒烟赔偿，戒烟热线在美国对每个吸烟者都是免费的。

? 多种免费资源并存帮助病人和工作人员戒烟。

系统改变

为了保证病人戒烟，需要将烟草检查和戒烟服务纳入常规医疗活动中。帮助病人戒烟很重要，帮助你的同事戒烟也同样重要。

病人每次就诊时都要询问吸烟情况、治疗反应，并记录在案。护士加入吸烟评估可使戒烟干预措施施行的更高效，护士可执行措施包括正式的住院病人戒烟程序、补充教育材料、出院后随访。

教育所有工作人员了解吸烟的损害及戒烟的重要性，强调医疗工作者帮助病人成功戒烟中的重要作用，要使医疗工作者觉得自己是戒烟活动的必要组成，例如领导可以制定无烟政策，确保戒烟覆盖每个工作人员；接待人员和计划制定者负责戒烟调查并进行电话随访；护士和辅助人员帮助评估病人是否做好戒烟准备、并提供咨询和随访服务。

最后要让每个戒烟者觉得戒烟是可行的，无论是病人还是工作人员。大多数人在成功戒烟前都有过多次尝试戒烟，对每一次戒烟努力都要给予支持。减少病人因吸烟而产生的病耻感，病耻感会让人失去信心并羞于尝试戒烟。了解尼古丁成瘾的慢性本质，易于复吸的倾向，并为病人提供支持戒烟的环境。

病人评估与处理

戒烟 5-As

戒烟应当是团队的努力结果，成功戒烟需要多因素相互作用如就诊、戒烟热线、随访等。2008 年戒烟公共健康服务指南推荐根据 5As（询问、建议、评估、帮助、安排）计划病人戒烟尝试。

询问

病人每次就诊时都要询问吸烟情况，治疗反应，并记录在案。询问癌症诊断前吸烟时间和数量是对现在和既往吸烟史的最佳评估方法。即便许多病人报告在诊断前已停止吸烟，因为复吸很常见，仍有必要每次就诊时询问吸烟情况。

建议

所有目前仍在吸烟者都要建议其立即戒烟，使其了解持续吸烟的害处和停止吸烟的益处。尽量针对个体特点进行教育，包括持续吸烟如何影响治疗。还可以讨论家庭、社会和经济费用。

评估

现在仍吸烟者，评估其戒烟意愿。病人有很多理由支持其不愿意戒烟或没有准备好戒烟。对每个可能都要做好充足准备或是理由，强调戒烟的重要性。对不愿意立即戒烟的病人可能反复宣讲有助于决定戒烟，5-Rs 是开始这种类型交流的好方法。

明确病人尼古丁成瘾程度很重要戒烟激活癌细胞，HSI 是简单评估成瘾程度的工具。很多病人在诊断后会戒烟，了解病人诊断后是否戒烟对戒烟计划很重要。确定起床后吸第一支烟的时间对评估成瘾很有帮助，30 分钟内吸烟者成瘾程度高。对既往吸烟者，要询问戒烟时间，戒烟中遭遇的困难，HSI 还能评估前吸烟者成瘾程度，鉴别高复吸风险个体并预防复吸发生。

帮助

与准备戒烟的病人一起制定个体化的戒烟计划，包括戒烟日期、咨询、戒烟热线或社区转诊、处方 FDA 批准的戒烟药物（如果有需要）、估计治疗中可能遇到的困难（包括戒断综合征），根据尼古丁成瘾水平选择治疗药物。

对有复吸风险者，要明确导致可能复吸的因素，对现有的戒烟计划进行修订。联合药物、咨询、医生建议等治疗会有助于提高戒烟成功率，上述治疗是尼古丁依赖治疗的标准治疗。

安排

无论是否转诊，建议所有癌症病人戒烟，并需要一周或二周 1 次的电话随访以评估吸烟情况的进展。推荐更多随访，这样可以向病人传递戒烟的重要性。许多州的戒烟热线可以将招募入热线咨询计划的病人信息转至医院。在美国拨打 1-800-QuitNOW 电话可以咨询所在州能提供的戒烟服务。

对努力保持戒烟状态的病人，包括有精神疾病和药物滥用者，应转诊至精神科医生或专业戒烟咨询者。随访期间要不断强化病人努力改变吸烟行为的成就感。电话随访对药物治疗效果及用药问题评估特别有帮助。

如果病人重新吸烟，要确保支持环境不会让病人感到不舒服。对复吸者要专注正面的东西，努力确保下次戒烟成功。与病人一起调整戒烟计划或构建新计划，密切关注任何影响戒烟的文化、情感、文化程度和行为障碍。

治疗工具

治疗工具很多，要根据具体的实践来选择。随着电子健康记录广泛使用，更易将戒烟治疗纳入日常临床活动。至少吸烟状态应纳入 EHR 并在每次就诊时更新。吸烟状态可以促进了解病人既往吸烟情况、环境暴露和以往的戒烟尝试。

除了 EHR，还可以建立吸烟登记，记录哪些就诊病人是正在吸烟者还是既往吸烟者，以及是否有意愿戒烟、戒烟计划细节、最近的随访和戒烟状态。吸烟登记很容易鉴别哪些病人需要戒烟或随访服务，哪些病人可能复吸。吸烟登记也可做为 EHR 的补充，也可独立存在。

在医生个人临床实践中还可以使用如下工具，如：

? 戒烟就诊记录模板

? 戒烟治疗计划模板

? 戒烟就诊检查模板

? 在表格中对吸烟状态以符号标记

确保戒烟治疗获得保险赔偿

一些制度缺陷，如过度关注保险补偿或不知道将病人转至何处进行戒烟支持治疗，这些都对癌症治疗中的戒烟治疗有害，所以向吸烟者提供关于戒烟的相关信息非常重要，包括：

? 内部戒烟支持

? 转诊至戒烟热线

? 转诊至社区支持戒烟

? 保险赔偿信息

每个保险公司和各州对戒烟治疗的覆盖是不同的，包括编码在内的覆盖信息根据保险类型也会有变化。

医疗保险

2010 年，卫生与公众服务部覆盖了有证据支持的戒烟咨询，去除了戒烟治疗的障碍。新的覆盖下，吸烟者可以享受戒烟治疗赔偿。

公共医疗补助

关于戒烟公共医疗补助已经扩大，至 2010 年所有州都必需覆盖怀孕妇女戒烟，2013 年开始覆盖戒烟预防服务的各州会得到更多的联邦补偿，2014 年所有州的公共医疗补助程序都要支持 FDA 批准的戒烟药物。戒烟热线提供免疫免费服务。

私人保险

PPACA 要求私人保险公司向所有成人和怀孕妇女提供证据为基础的戒烟咨询和干预。戒烟策略主题是 USPSTF 的 A 级推荐。

无保险

对无保险或保险未覆盖戒烟者可以寻求其它选择。